Este es uno de los temas de mayor controversia que existen en la actualidad entre el otorrinolaringólogo que hace estética facial, y el cirujano plástico.
La pregunta o interrogante que surge permanentemente es:
¿Quién debe hacer la cirugía de la nariz?, ¿El cirujano plástico?, ¿El otorrinolaringólogo?, ¿O la combinación de los 2 especialistas?
A criterio personal el otorrinolaringólogo, conociendo la función normal y patológica de una nariz, sabe diferenciar entre una nariz sana y una enferma, y está entrenado en cirugía estética de nariz es el que debe llevar a cabo este tipo de cirugía.
Estructuralmente la nariz es una combinación anatómica de huesos y cartílagos con interdependencia funcional y estética de unos con otros.
Actualmente que se encuentra muy de moda la cirugía estética de nariz, por lo cual el cirujano se ve obligado a realizar permanentemente cirugías estético-funcionales. Para tal efecto, debe tomar en cuenta que la porción externa de la nariz al igual que la interna está formada por 2 partes: la dura y la blanda. La parte dura o alta, formada por los huesos propios de la nariz y por la apófisis ascendente del maxilar superior; y la parte blanda, que está formada por los cartílagos laterales superiores y los cartílagos alares.
Figura 1
Al igual que en su porción externa, en la parte interna presenta 2 áreas: la dura está formada por el vómer y la lámina perpendicular del etmoides, y la blanda por el cartílago cuadrangular (nótese la interrelación entre la porción osteocartilaginosa del septum nasal y los huesos propios de la nariz, que son puntos clave para la cirugía del dorso de la nariz).
Observamos en la fig 2. la interrelación entre los huesos propios y la parte del septum tanto óseo como cartilaginoso, así como su relación entre los cartílagos alares con los cartílagos laterales superiores.
Figura 2
La nariz escoliótica supone la existencia de alteraciones osteocartilaginosas tanto externas como en el septum nasal, así como también alteraciones valvulares, y en muchos casos hipertrofia compensatoria de los cornetes; y que van a tener una incidencia directa en la función nasal.
La mal formación de la mitad inferior de la nariz se debe a deformidades del tabique nasal, que han ocasionado alteraciones de la bóveda cartilaginosa produciendo asimetrías y deformando el cartílago lateral superior, al cual está íntimamente ligado en su borde interno. (Fig.3)
Figura 3
Figura 4
La comprensión de estos puntos es importante para que el cirujano planifique adecuadamente la cirugía nasal y tenga la idea clara de los cartílagos y huesos que debe cortar, liberar. (Fig.4)
Técnica Quirúrgica:
Figura 5
El procedimiento a realizarse (técnica quirúrgica propia, perfeccionada a lo largo de 30 años hasta obtener los resultados exitosos, que presentamos) será una incisión hemitransfictiva ampliada a nivel de reborde anterior del cartílago del tabique, de lado derecho. (Fig.5)
Figura 6
Se procede al despegamiento del mucopericondrio y periostio, si la lámina perpendicular del etmoides y el vómer participan en la desviación. Este despegamiento debe ser total, del techo al suelo del septum, que debe ser unilateral, pudiendo ser de lado derecho o izquierdo, dependiendo donde se encuentre la porción convexa de la desviación septal; pues del lado convexo existe más tensión y podría romperse la mucosa. (Fig.6)
Se realiza a continuación la incisión intercartilaginosa por encima y a lo largo del cartílago lateral superior.
Y se realiza con tijeras la separación de la piel de las estructuras subyacentes, y a nivel de los huesos propios la despereostización de los mismos.
Si existe giba, con la extirpación de la misma estamos procediendo a la separación de los cartílagos laterales superiores, del septum nasal; y si no, procedemos a la separación del borde del dorso del cartílago lateral superior del septum cartilaginoso.
Posteriormente siguiendo la línea de separación, se procede a hacer una osteotomía medial para separar en igual forma en esta ocasión el borde dorsal del septum osteocartilaginoso de los huesos propios nasales, dejando en esta forma totalmente liberado al septum. Este abordaje se puede hacer con cirugía nasal abierta o cerrada. (Fig.7)
Figura 7
Con separador de Aufricht, realizamos el examen del dorso. Como previamente habíamos realizado el despegamiento del mucopericondrio y periostio del septum, al realizar el levantamiento de la piel del dorso, se pueden observar las ondulaciones septales en toda su extensión y planificar la septoplastia, pensando siempre que de ésta dependerá la forma a quedar del dorso. (Fig.8)
Figura 8
A continuación se procede a seccionar en sentido vertical la porción septal cartilaginosa en toda su altura, tratando de abarcar en los segmentos cortados, las incurvaciones del cartílago que será extraído. Estos cortes se realizarán del tipo hoja de laurel, en el que la parte medial del mismo será más ancha que sus extremos, los mismos que serán cortados de acuerdo a las dimensiones que sean necesarias para ubicar el cartílago en posición recta, afrontando los extremos cortados que quedan; cuidando siempre de no extraer franjas muy grandes que podrían ocasionar el hundimiento del dorso. El pericondrio del lado opuesto se lo deja intacto para que sirva de sostén a los segmentos cartilaginosos que quedan, impidiendo que estos se deslicen. El mucopericondrio actúa como placa adherente para el cartílago. (Fig.9)
Figura 9
Existen en este tipo de malformación algunas variantes, siendo la más común aquella en la que la desviación septal está ubicada únicamente en el tercio superior del cartílago cuadrangular (región valvular), área que estamos obligados a rectificarla, puesto que al no hacerlo estamos condenando a que en el postoperatorio aparte de una ligera malformación externa, se produzca un serio problema funcional de respiración por el colapso de la válvula nasal, hecho que no es percibido por aquellos cirujanos que realizan rinoplastias y que no conocen de la parte funcional, dando como resultado un síndrome de insuficiencia respiratoria nasal. (Fig.10 y 11)
Area valvular en expiración Area valvular en inspiración
Figura 10
Figura 11
Nótese que al existir una malformación en área valvular en expiración, al realizar la inspiración se produce un cierre completo de la fosa nasal produciéndose una severa insuficiencia respiratoria.
Cuando esto sucede se debe hacer un corte transversal en el cartílago, que abarque la zona malformada, dejando intacta la parte inferior septal, procediendo a extraer los segmentos de cartílago de la manera como se lo realizó cuando la desviación septal llegaba hasta el piso de la nariz.
También se puede extraer la porción del septum malformado para darle rectitud fuera de la nariz, reubicándolo luego en su sitio, fijándolo con puntos transfictivo. (Fig.12 y 13)
Figura 12
Figura 13
Obtenida la rectitud del cartílago septal, se procede a realizar las osteotomías laterales y a completar la osteotomía media, ya parcialmente realizada con la extirpación de la giba. Una fractura completa de los huesos nasales involucrará el fragmento del septum óseo, que será uno de los causantes posiblemente de la escoliosis nasal. (Fig.14)
Figura 14
A continuación trabajaremos en los cartílagos laterales superiores, que al comienzo de la cirugía ya fueron liberados, adaptándolos a la nueva forma de la nariz para evitar que la presión de un cartílago lateral, más largo que el otro, que sucede de acuerdo al tipo de desviación corregida, cause la recidiva, ayudado por la tracción de la fibrosis cicatrizal que actúa en el lado más corto, impidiendo el enderezamiento completo del dorso racionado.
En resumen:
1. Separamos totalmente el septum de los cartílagos laterales superiores.
2. Observamos la forma del borde dorsal del cartílago cuadrangular.
3. Buscamos si existen asimetrías (tamaño, enrollado) tanto en cartílagos laterales superiores, y cartílagos alares. Y si hay desviación del segmento óseo septal.
4. Debemos realizar un estudio global y minucioso de la nariz para luego desarmarla completamente y reconstruirla con nuevos patrones que den normalidad funcional y estética.
